Fractura

 Corpul uman este alcatuit din peste 200 de oase grupate in trei mari tipuri: lungi, scurte si late. Compozitia oaselor este controlata de sistemul neuro-endocrin si acestea contin o cantitate mare de saruri minerale.. Fracturile reprezinta principala problema osoasa si sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Fractura este o intrerupere sau discontinuitate la nivelul unui os sau a unui cartilaj tare in urma unui traumatism.
Exista o deosebire intre fracturile deschise, unde fragmentele osoase au trecut prin piele iar focarul fracturii este in aer liber existand riscul de infectie, si fracturile inchise, in care focarul fracturii nu comunica cu exteriorul. Fracturile patologice se produc la oasele fragile printr-o leziune preexistenta, care poate fi de origine tumorala sau infectioasa.
Chiar daca majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stressului, acestea pot aparea si in urma unor conditii medicale care slabesc oasele cum ar fi: osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenezis.
In producerea unei fracturi importanta este marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului precum si modul in care osul este solicitat. Majoritatea fracturilor apar la varste cuprinse intre 20 si 40 de ani, pentru ca atunci oamenii sunt mai expusi traumatismelor. Fracturile mai pot aparea si la cei de varsta a treia datorita osteoporozei care diminueaza rezistenta oaselor. Cel mai frecvent expusi traumatismelor sunt copiii, insa acestia fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor lor.
Principala impartire a fracturilor o constituie aspectul pielii. In cazul in care pielea este intacta fracturile sunt denumite inchise iar cind pielea este sectionata intr-un punct sau in mai multe puncte de fragmente osoase vorbim de fractura deschisa in care exista pericolul de infectie.
Alta impartire a fracturilor este: fractura simpla,  atunci cand osul se rupe intr-un singur loc si rezulta doar doua segmente si fractura cominutiva atunci cind prin ruperea lui exista trei sau mai multe segmente.
Fractura in lemn verde este un tip special de fractura specifica copiilor. Deoarece oasele lor sunt mult mai elastice, chiar si in cazul unor  caderi de la inaltime de cativa metri osul nu se rupe ci apare o fisura de-a lungul lui.
 

Cauze si factori de risc pentru fractura
Factorii care influenteaza aparitia fracturilor se pot clasifica in mecanism direct sau indirect. Cele prin mecanism direct se produc in urma socului direct produs de catre obiectul contodent asupra locului de impact si de cele mai multe ori agentul vulnerant produce leziuni ale tesuturilor moi si ale osului, in final rezultand o fractura deschisa. Astfel de fracturi sunt cele datorate accidentelor rutiere sau armelor de foc. Cele mai frecvente sunt fracturile prin mecanism indirect, care prin forta aplicata unui segment de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare.
Pe plan clinic, o fractura se poate descrie printr-o durere acuta, o imposibilitate de a realiza unele gesturi, un hematom, uneori chiar o deformare. Fragmentele osoase se pot departa unele de altele (fractura cu deplasare), se pot incaleca sau pot chiar sa se prinda unele de altele. La copii exista doua tipuri de fracturi specifice: fractura in lemn verde in care osul nu este rupt pe toata circumferinta lui si fractura in” turtita de unt” in care se produce o tasare localizata a osului.
La rupererea unui os se aude un zgomot specific asemanator  unui trosnet, iar membrul respectiv se scurteaza. Pot exista mici fragmente la locul fracturii, ce se misca independent si care se pot simti la palpare. In jurul fracturii exista un spasm muscular,  muschii contractandu-se pentru a compensa efectul produs de fractura. Desi poate parea de necrezut exista entorse grave care sunt mai dureroase decit anumite tipuri de fracturi. Intensitatea durererii poate fi  medie sau mare si depinde de zona afectata si de tipul fracturii.  Nu se mai pot controla anumite miscari care implica segmentul afectat. La scurt timp dupa producerea accidentului, pielea se inflameaza si se umfla progresiv. In cazul fracturilor deschise, pielea este perforata si se vad fragmente de os.
Anatomia patologica a fracturilor cuprinde si leziunile tesuturilor moi. In fractura deschisa tegumentele pot prezenta solutii de continuitate. Musculatura din jurul fracturii sufera diferite leziuni, fie din cauza actiunii agentului vulnerant, fie din cauza deplasarii fragmentelor osoase. Prezente in cadrul fracturilor pot fi si leziunile vasculo-nervoase.
Diagnosticul prin examen radiologic standard- fata si profil, este criteriul absolut pentru a stabili existenta fracturii, prezenta si tipul deplasarilor, forma traiectului. Radiografiile trebuie sa cuprinda intregul segment de membru cu articulatiile supra si subiacenta. Dupa aproximativ 10 zile, din punct de vedere radiographic, traiectul de fractura se largeste si datorita resorbtiei osoase extremitatile fragmentelor fracturate se estompeaza. Dupa aproximativ 3-4 saptamani, intre fragmente apare un calus sub forma unui nor, iar densitatea acestuia creste treptat  si in jurul fragmentelor se formeaza o opacitate fusiforma sau globuloasa care inglobeaza si uneste fragmentele fracturate. Cu timpul, acest calus se modifica reflectand forma si structura osului. Necesara poate fi tomografia computerizata pentru a estima reala complexitate a unei fracturi sau existenta unor mici fragmente incarcerate in articulatie si invizibile pe radiografie.
Trebuie avut mare grija ca la fracturile deschise sa evitam la maximum ca plaga sa nu se contamineze cu pamint sau alte posibile surse de infectie si va trebui sa ne prezentam obligatoriu la cea mai apropiata unitate spitaliceasca cu Camera de Garda Ortopedie-Traumatologie.
 

Tratament
Prin tratament se urmareste reducerea fracturii si repunerea fragmentelor in pozitie anatomica,
imobilizarea care mentine fragmentele pana la consolidare, cat si restaurarea functiei.
Reducerea si imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale si trebuie intotdeauna insotita de tratamentul de recuperare functionala pentru a asigura restabilirea functiei membrului traumatizat.
Prin tratamentul ortopedic se realizeaza reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerinde. Aceasta este necesara cind exista o deplasare a fragmentelor si este facuta sub anestezie locala, regionala sau generala pentru a inlatura durerea si a obtine relaxarea musculara. Recuperarea poate fi manuala sub tractiune extemporanee, progresiva pentru citeva minute urmarindu-se reducerea dupa refacerea relatiei anatomice normale a capetelor sau poate fi instrumentala cu ajutorul extensiei transcheletice.
Masurile ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorate mobilitatii excesive ale fragmentelor, constau in  primul ajutor indifferent de tipul de fractura. Diminuarea durerii si reducerea fracturii se realizeaza cu o esarfa pentru imobilizarea membrului superior si cu un bandaj pentru celinferior. Fracturile deschise trebuie acoperite cu material curat pentru a nu se infecta.
Alegerea tipului de tratament al fracturii, ortopedic sau chirurgical, trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si de rupere, de starea tegumentelor, cat si de varsta pacientului.
Indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament recuperarea functionala trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea cat mai din timp a pacientului este benefica, iar tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Ca tratament de recuperare se adauga kinetoterapia, hidrokinetoterapia, ergoterapia.
Rolul tratamentului este acela de a pune osul intr-o buna pozitie printr-o manevra numita reducere manuala sau chirurgicala. Aceasta manevra se refera la reasezarea extremitatilor osoase in contact unele cu altele, intr-o aliniere perfecta, avand rolul ca fractura sa se consolideze intr-o pozitie buna, restituind osului forma sa initiala. Osul este imobilizat dupa reducerea controlata radiologic. Aceasta mentinere a osului poate fi ortopedica, prin gips sau tractiune, sau chirurgicala, cu ajutorul unui material extern sau intern  fixat cu  surub, placa cu suruburi, cui, serclaj metalic. Dupa trecerea perioadei normale de consolidare, se estimeaza soliditatea osului fracturat dupa aspectul radiologic si se  incepe reeducarea: reluarea miscarilor, refacerea musculaturii, ajutarea pentru reluarea sprijinului complet.
    Daca fracturile sunt tratate corect, acestea evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus. Din punct de vedere clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce si la palpare se poate simti un manson care uneste cele doua fragmente ale fracturii. In functie de gradul osului fracturat functia poate fi reluata in 4-12 saptamini.
Cind osul lezat si tesuturile inconjuratoare singereaza si formeaza un hematom, incepe procesul natural de vindecare a fracturii. Sangele se coaguleaza si formeaza un cheag situat intre fragmentele fracturare. Vasele de singe cresc in hematom in citeva zile, aducand in aceasta zona fagocite, care vor inlatura progresiv materialul non-viabil. Vasele de singe aduc si fibroblaste in peretii vaselor care se multiplica si produc fibre de colagen. In acest fel cheagul de singe este inlocuit de o matrice de colagen. Consistenta aspra  colagenului permite fragmentelor sa nu se deplaseze.
In aceasta etapa unele fibroblaste incep sa formeze matricea osoasa cu hidroxiapatita de calciu sub forma de cristale insolubile. Transformarea in os are loc cand apare mineralizarea matricii de colagen.
Exista cativa factori care pot ajuta sau impiedica procesul de vindecare a osului. Nicotina impiedica vindecarea osului, iar alimentatia adecvata, mai ales aportul de calciu, va ajuta.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul in care tratamentul ortopedic este sortit esecului sau cind acesta nu poate obtine reducerea.
Reducerea sangerinda transforma o fractura inchisa in una deschisa si se accentueaza devascularizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgicala sau osteosinteza se realizeaza cu ajutorul suruburilor, placilor, sirmei, tijei-materialelor  de osteosinteza. Acestea sunt confectionate din oteluri austenice, titaniu sau aliaje de titaniu care nu sufera coroziune.
Pentru un polifracturat fractura de os lung este insotita de pierderea mare de sange care trebuie inlocuita pentru a preveni socul hipovolemic. Pentru acestea sunt necesare transfuzii de singe sau plasma si trebuiesc administrate analgezice.
Imobilizarea fracturii
Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaza prin multiple mijloace., iar cel mai utilizat este aparatul gipsat circular sau atela gipsata. Acest aparat trebuie sa imobilizeze articulatia supraiacenta si subiacenta focarului. Imobilizarea se poate realiza prntru membrul pelvin prin tractiune continua transscheletica.
    Utilizarea materialelor de osteosinteza in fracturile deschise cu leziuni cutanate importante constituie un pericol deoarece favorizeaza devascularizarea fragmentelor si aparitia infectiei. Se foloseste in aceste cazuri fixatorul extern care este compus din fise filetate sau brose Kirschner care se intaresc in fragmentele osoase la distanta de fractura deasupra si dedesubtul fracturii, trecand prin tegument sanatos. Acestea sunt consolidate la exterior prin bare sau cercuri.

Pentru mai multe informatii privind tratamentul entorselor, fracturior si luxatiilor va rugam sa ne contactati la nr. tel. 031.429.50.58 sau 0722.555.112